Salud para los pobres en Colombia: de la planeación centralizada a la competencia estructurada

La reforma del sistema colombiano de salud es un formidable laboratorio para comprender dos problemas públicos de primer orden: de una parte, el problema del mejoramiento de la eficiencia y la equidad en la producción y provisión de bienes públicos, y de otra, el problema de la reforma institucional. Este trabajo, justamente, tiene por objeto discutir algunos tópicos de estos dos problemas. Nos concentraremos en el sistema colombiano de salud, queremos destacar que la reforma es susceptible de ser despojada de su ropaje sectorial para encontrar en ella un interesante proceso de modernización del Estado que busca sustituir el modelo agente-principal para acercarse al de escogencia pública. En las páginas siguientes algunas reflexiones que quizás contribuyan a alimentar dos discusiones cada vez más relevantes en América Latina: primero, el debate sobre las limitaciones y los alcances de la utilización de herramientas de mercado en la producción y provisión de bienes públicos, segundo la discusión sobre cómo hacer reformas. El trabajo se concentra en la transición al régimen subsidiado de salud, porque es el que mayores cambios estructurales implica: 1. La transformación de subsidios a la oferta hacia subsidios a la demanda. 2. La sustitución del sistema de financiación de gasto histórico de mil hospitales públicos por el de venta de sus servicios. 3. La redefinición del papel del Estado en el sector, sustituyendo su responsabilidad en la provisión del servicio por el de la regulación de mercados imperfectos y la financiación de los subsidios de la población pobre. En la primera parte hacemos unos comentarios generales, a nivel teórico, sobre las características del mercado de los servicios médicos. En la segunda parte analizamos con más detalle los problemas de la transición, sirviéndonos de la reflexión teórica pero también de la evidencia empírica.