Direktzahlungen in der Krankenversorgung in Entwicklungs- und Schwellenländern: Ein Reforminstrument mit überwiegend negativen Wirkungen

Die Finanzierung der medizinischen Versorgung ihrer Bevölkerung stellt die meisten Entwicklungs- und viele Schwellenländer vor das Dilemma knapper öffentlicher Ressourcen und konkurrierender Prioritäten. Vielerorts ist die öffentliche Krankenversorgung zwar kostenfrei, aber chronisch unterfinanziert und weder quantitativ noch qualitativ in der Lage, die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu befriedigen. Auf der Suche nach zusätzlichen oder alternativen Finanzierungsquellen zur Verbesserung der Krankenversorgung entstand die Idee, Patienten stärker an den Kosten ihrer Behandlungen zu beteiligen. Internationale Organisationen wie Weltbank und IWF drängten die Länder Afrikas, Asiens und Lateinamerikas zur Einführung von Nutzergebühren bei Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Im Zuge der so genannten Bamako-Initiative führten viele afrikanische Länder generelle Behandlungsgebühren in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen ein. Auch in den allermeisten anderen Entwicklungs- und Schwellenländern mussten Patienten in zunehmendem Maße selber für ihre Krankenversorgung aufkommen. Die systematische Einführung von Nutzergebühren im Gesundheitswesen verfolgte im Wesentlichen drei Ziele: Generierung zusätzlicher Mittel zur Verbesserung der Krankenversorgung, Überwindung bestehender Ungerechtigkeiten beim Zugang zu Versorgungsleistungen und Kostendämpfung durch Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen. Sie stand im Zeichen der neoklassischen Wirtschaftstheorie, die vornehmlich mikroökonomische Ansätze in der Logik individueller Nutzenmaximierung propagierte und in Entwicklungsländern in Form der Strukturanpassungsprogramme Einzug hielt. In der Gesundheitspolitik verdrängten ökonomische Vorstellungen sozialpolitische Ziele, und es setzte sich das Denken in finanziellen Anreizsystemen zur Steuerung von Anbieter- und Nachfragerverhalten durch. Zugleich bezog sich die Zuzahlungspolitik explizit auf Kernforderungen der Basisgesundheitsbewegung von Alma Ata wie Dezentralisierung, Transparenz, Empowerment und Governance. Mittlerweile liegt eine große Zahl empirischer Untersuchungen über die Auswirkungen von Nutzergebühren im Gesundheitswesen von Entwicklungs- und Schwellenländern vor. Dabei hat sich gezeigt, dass die erwünschten Effekte nur teilweise und in geringem Ausmaß eingetreten sind. Bei aller Heterogenität der vorliegenden Untersuchungen bleibt die Bilanz von Patientenzuzahlungen in Entwicklungsländern in Bezug auf die Systemstärkung und Nachhaltigkeit der Gesundheitsfinanzierung insgesamt hinter den Erwartungen zurück. Dieser Gesamteindruck verstärkt sich, wenn man die Studien jenseits formalwissenschaftlicher Kriterien oder ihres wirtschaftstheoretischen Ansatzes analysiert. So finden grundlegende, nachhaltige Änderungen wie die Kürzung der Regelfinanzierung öffentlicher Leistungserbringer in Folge der Cost-Sharing-Politik ebenso wenig angemessene Berücksichtigung wie weitergehende sozialpolitische bzw. wohlfahrtsstaatliche Konsequenzen primär mikroökonomischer Entwicklungsansätze. Zudem lassen etliche Analysen und Befunde eine unübersehbare Übereinstimmung mit bestimmten entwicklungspolitischen Strategien erkennen, angefangen von weltbanknahen positiven Einschätzungen der meist kurzfristig verbesserten Versorgungsqualität bis zu der unbelegten Annahme, Nutzergebühren wirkten als Vorläufer von Krankenversicherungssystemen. Insgesamt hat die wachsende Erkenntnis eher bedenklicher als positiver Effekte von Behandlungsgebühren sowohl in Entwicklungs- und Schwellenländern als auch bei internationalen Organisationen mittlerweile kritische Positionen gegenüber Patientenzuzahlungen gestärkt. Insbesondere die unerwünschten Auswirkungen auf Arme sowie offenkundige Nachhaltigkeitsprobleme haben die Hürden für die Umsetzung einer Politik der Nutzergebühren erhöht. Die zunehmende Bedeutung von universeller Absicherung im Krankheitsfall als entwicklungspolitisches Ziel hat die Forderung nach Abschaffung von Patientenzuzahlungen zu einem wichtigen Thema in der Entwicklungszusammenarbeit gemacht.