Les disparites sociales de consommation medicale

Résumé Le travail que nous présentons est issu d'une étude micro-économique sur les consommations médicales dans la région lyonnaise, réalisée dans le cadre d'une opération de recherche promue par le Centre National de la Recherche Scientifique. L'étude porte sur un échantillon de 3500 ménages (soit 10.000 individus) tiré à l'Institut de la Statistique et des Etudes Economiques de Lyon. Le recueil des consommations médicales individualles a été effectué dans les dossiers de la Sécurité Sociale et auprés des différents établissements d'hospitalisation concernés par l'enquête. L'analyse a été principalement orientée, d'une part vers les facteurs d'ordre socio-économique, dont le rôle sur la demande de soins médicaux n'est reconnu que depuis peu de temps et d'autre part vers les facteurs d'offre, dont l'incidence sur les comportements individuels a été encore insuffisamment appréhendée jusqu'à présent. Nos résultats ont confirmé que le critère de différenciation le plus net entre groupes sociaux était 'une manière différente' de consommer. Alors que la dépense médicale totale varie peu catégorie sociale à l'autre, une analyse plus approfondie révèle, par contre, des écarts importants à plusieurs niveaux d'observation: sur la catégorie de biens et de services médicaux consommés en médicine de ville; sur le 'choix' préférentiel effectué en faveur, soit des soins médicaux de ville, soit des soins hospitaliers; sur les caractéristiques attachées à la demande de séjours hospitaliers. Mais c'est probablement au niveau de l'offre que les données de l'enquête lyonnaise ont permis l'étude la plus détaillée et fourni les conclusions les plus originales. En soins médicaux de ville, nous avons apprécié que l'offre était en mesure d'exercer un effet autonome sur la consommation médicale individualle et d'une façon relativement indépendante de la catégorie sociale. En matière d'hospitalisation, une étude des Attractions Hospitalières a mis en évidence un phénomène de polarisation de la demande de séjours hospitaliers autour des hôpitaux et cliniques implantés dans la zone de domiciliation des individus hospitalisés. Une analyse de la distribution des hospitalisations entre les différents hopitaux et cliniques privées a conduit à délimiter sept secteurs géographiques presque autonomes, quant à leurs caractéristiques de fréquentation hospitalière. Le phénomène d''auto-hospitalisation' observé au sein de chaque secteur s'exerce d'une façon relativement indépendante de l'appartenance sociale des individus hospitalisés et le plus souvent aussi du statut public ou privé des lits installés. Il s'ensuit un phénomène très net de substitution, au niveau des communes périphériques à la ville de Lyon, entre les secteurs public et privé non lucratif d'un côté et privé lucratif de l'autre. Certains choix individuels, cependant, ne peuvent pas se comprendre par un effet de proximité géographique. En outre, la fréquentation des établissements 'extérieurs' au secteur de domiciliation des individus témoigne de comportements qui semblent obéir à des critéres de type socio-économique. Il est apparu, pour conclure, que la logique de la différenciation sociale, d'une part, et la logique du système d'offre d'autre part, n'étaient pas foncièrement distinctes. Toutefois, l'exigence d'une bonne compréhension des relations complexes qui se nouent entre l'offre et la demande de soins médicaux devrait nécessairement passer par l'accès aux données de morbidité des individus, lequel autoriserait à formuler un point de vue plus objectif sur l'adéquation de la réponse apportée par les offreurs de soins aux besoins de santé des individus. Our study stems from a micro-economic survey of medical expenditure in the Lyons region carried out within the framework of a research programme organised by the National Centre for Scientific Research. This study is based on a sampling of 3500 households (or 10,000 individuals) taken from the Lyons Institute of Statistics and Economic Studies. Information on individual medical expenditure was taken from Social Security files and from the different hospital establishments involved in the enquiry. The analysis was mainly oriented, on the one hand, towards socio-economic factors whose role in the demand for medical care has only recently been established, and, on the other hand, towards factors of supply whose incidence on individual behaviour still remains insufficiently considered. Our results confirmed that the major criterion of social differentiation was to be found in 'an alternative form' of expenditure. There are significant variations in the type of goods and services in the private sector: in the preferred 'choice' made in favour of either private or public health care; in the nature of the demand for hospitalisation. It is probably, however, in regard to supply, that the data of the Lyonnais enquiry have provided the most interesting conclusions. In private hospital care it was seen that supply could have an autonomous effect on individual medical expenditure in a manner relatively independent of social stratum. As regards hospitalisation, a study on patterns in hospital admission brought to light a polarising effect on the demand for hospital admission around hospitals and clinics located in the residence area of the inpatients. The phenomenon of 'self-admission' observed operates in a manner relatively independent of the social background of the individual and also very often independently of the public or private nature of the beds at the establishment's disposal. There followed a substitution effect between the public sector on the one hand and the profit-making private sector on the other. Geographical location, however, has no bearing on certain individual choices. In conclusion, it appeared that the logic of social differentiation on the one hand, and the logic of the system of supply on the other, were not absolutely distinct. However, the need for a sound understanding of the complex relations which form between the supply and demand of medical care should necessarily require access to data in individual illness.