Los sistemas de copago en Europa, Estados Unidos y Canadá: Implicaciones para el caso español

La crisis actual y el elevado déficit público han reabierto el debate sobre la sostenibilidad de un sistema de salud que cuesta ya el 9,5% del producto interior bruto (PIB) español. En este contexto, el copago ha reaparecido como la solución de moda para tratar de paliar el actual déficit sanitario. En este informe, hemos revisado los distintos modelos de copago sanitario existentes en la actualidad en los países europeos, Estados Unidos y Canadá, para entender cuáles son sus consecuencias -no solo para la utilización de los servicios sanitarios, sino también para la salud de la población- y extraer conclusiones acerca de cuál sería su mejor fórmula y diseño. Para hacerlo, hemos explorado la literatura empírica existente sobre los efectos de los diferentes tipos de copago en estos países. Nos interesa entender las implicaciones del copago como mecanismo para "promover el buen uso" de los servicios sanitarios por parte del paciente, y no como forma de recaudación. Por eso, nuestro análisis se ha centrado en el copago que recae sobre los servicios en los que la decisión (en España) es del usuario, como lo son las visitas a urgencias o al médico de familia y el consumo de medicamentos. Estos son los principales resultados: " En primer lugar, en todos los casos analizados, el copago ha traído como consecuencia una reducción en la utilización de los servicios sanitarios. Además, supone un reto importante, ya que impacta en la toma de decisiones sobre la utilización de servicios por parte del paciente, que no es experto en sanidad y puede cometer errores, llegando incluso a reducir el consumo sanitario de tratamientos más o menos valiosos para su salud. Se trata, por tanto, de encontrar la fórmula en la que aquellos servicios que se dejen de consumir sean los menos beneficiosos para la salud del ciudadano. - En promedio, el copago no parece traducirse en un peor estado de salud de la población, sin embargo, hay dos excepciones importantes: los pacientes con rentas más bajas y los pacientes de alto riesgo (por ejemplo, pacientes crónicos). - Los pacientes no reaccionan de la misma manera en todos los servicios. Por ejemplo, la demanda, en general, es más sensible al precio en el caso de los servicios preventivos, que en el caso de enfermedades agudas. - Comparando las experiencias internacionales de copago en servicios de atención primaria y en servicios de urgencias, encontramos, por un lado, que el copago limitado únicamente a la atención primaria puede llevar al paciente a utilizar más los servicios de urgencias, por querer ahorrarse el coste, pudiendo aumentar, de este modo, el gasto para el sistema. Por otro lado, el copago en atención primaria puede traer una reducción en el uso de medidas preventivas (como revisiones periódicas), mientras que el copago en general no parece disminuir el uso de las urgencias en situaciones realmente críticas. - El copago es solo una herramienta más que se puede utilizar para ayudar a racionalizar el gasto en sanidad, pero no es la única. Asimismo, en ningún caso puede sustituir a una reforma más profunda del sistema, que permita dar respuesta a las nuevas necesidades derivadas del envejecimiento de la población y del cambio en la composición de la morbilidad. Con estos resultados, podemos concluir que, en caso de optar por el copago, este no debería ser indiscriminado, sino que sería aconsejable diferenciar entre pacientes y servicios. El copago debería tener en cuenta la renta de la población, para proteger las rentas más bajas, y debería incorporar alguna fórmula que limitase el gasto máximo de los pacientes (como, por ejemplo, la "cláusula stop loss"). Su diseño, por tanto, debería ser distinto del que actualmente tiene el copago en los medicamentos, que es independiente de la capacidad económica del ciudadano. También parece ser más óptimo implantar el copago para el uso de los servicios de urgencias, que para el acceso a la atención prima ria. En cualquier caso, un copago en la atención primaria debería ir acompañado de un copago en urgencias, para evitar así la sustitución del médico de familia por los servicios de urgencias. Además, existen evidencias a favor de un copago diferencial por tipo de servicio, por ejemplo, más bajo o nulo para la medicina preventiva o para las revisiones periódicas.