Inégalités spatiales d’accessibilité aux médecins spécialistes. Proposition de méthodologie pour trois spécialités

A la suite des travaux menés sur l’accessibilité spatiale aux médecins généralistes et avant la mise à disposition des données, nous discutons dans ce rapport des adaptations nécessaires de la méthode Accessibilité potentielle localisée (APL) pour son application aux médecins exerçant dans le champ de la médecine spécialisée ambulatoire. L‘exercice présenté dans ce rapport est centré sur trois spécialités (ophtalmologistes, cardiologues, dermatologues). L’objectif cependant est de proposer une méthodologie généralisable ou, du moins, adaptable à d’autres spécialités médicales. Nous proposons dans un premier temps une approche critique des indicateurs d’accessibilité aux soins en se basant sur les dernières évolutions des indicateurs d’accessibilité de type xSFCA qui ont servi de socle à la définition de l'APL. L’interaction spatiale dans les mesures de type 3SFCA est plus particulièrement examinée. Dans un second temps, les différentes dimensions et paramètres de l’indicateur d’accessibilité spatiale sont requestionnées. Concernant l’échelle d’observation, une approximation de la réalité à l’échelle de l’Iris ou de la commune semble être un bon compromis. En effet, les exigences de finesse géographique sont un peu plus distendues pour les médecins spécialistes que pour les généralistes. La distance entre l’offre et la demande est mesurée en distance-temps par la route en voiture particulière car il est à ce jour impossible d’en disposer de commune à commune en transports en commun. La quantification de l’offre et de la demande sont les deux paramètres suivants réinterrogés. L’offre de soins ambulatoire (hors hospitalisation) est observée à partir des bases de données médico-administratives (Système national des données de santé-SNDS). Nous mesurons la quantité d’offre médicale des médecins spécialistes en rapportant, selon le secteur de conventionnement du médecin, l’ensemble des honoraires sans dépassements ni forfaits au tarif conventionnel unitaire d’une consultation hors dépassements et forfaits afin d’obtenir un volume d’actes « normalisé en temps ». Pour tenir compte de la dimension financière de l’accès, il est possible, en sus, de différencier les volumes d’offre en fonction du secteur de conventionnement ou des pratiques tarifaires à partir de la distribution statistique des dépassements. Déterminer le « bon » niveau de consommation de soins de spécialistes est encore moins aisé que pour les généralistes en raison de l’impact avéré du niveau de l’offre locale et des caractéristiques sociales des individus sur la consommation de soins. Afin de ne pas entériner les effets de demande induite, d’une part, et de moindre recours aux soins pour raisons financières ou culturelles, d’autre part, nous utilisons la consommation de soins comme proxy des besoins de soins en prenant comme référence la consommation moyenne selon l’âge observée dans les communes où l’offre comme la situation sociale sont intermédiaires. Les premières analyses exploratoires menées dans ce travail semblent valider cette approche qui devra être confirmée à partir d’une extraction spécifique des données du SNDS. Cette extraction nous permettra par ailleurs de construire des mesures d’accessibilité selon différents paramétrages et d’étudier ainsi la sensibilité de la mesure à cet ensemble de « normes ».