Heterogeneidades e Idiossincrasias: Eficiências Municipais na Saúde Básica a Partir de Gastos com Pessoal

O Brasil adotou o Sistema Único de Saúde (SUS) a partir da promulgação da Constituição Federal de 1988 (CF/1988). Desenhado de forma que o governo central, os estados e os municípios ofereçam concorrentemente cobertura de saúde completa, gratuita, e para todos, o SUS também foi desenvolvido de modo que cada ente federado tivesse obrigações específicas, dada a complexidade do arranjo territorial do país. Essa estrutura legal estabelece que os municípios são competentes e responsáveis pela atenção básica à saúde, seguindo as diretrizes da política federal. Nesse contexto, o objetivo desta pesquisa é estimar níveis de eficiência e seus determinantes para municípios, baseados nos gastos com pessoal municipal, indicadores municipais e resultados de oferta de serviço público de saúde, no período 2000-2010. O objetivo é alcançado em três passos sucessivos. Em primeiro lugar, análise exploratória é aplicada aos dados de duas fontes distintas de recursos pagos a funcionários públicos municipais. Avaliam-se essencialmente a qualidade dos dados e sua heterogênea distribuição espacial. A informação é obtida do i) Finanças Públicas do Brasil (Finbra), compiladas pela Secretaria do Tesouro Nacional do Ministério da Fazenda (STN/MF); e ii) da Relação Anual de Informações Sociais (Rais), coletada pelo Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). Em segundo lugar, a análise envoltória de dados – data envelopment analysis (DEA) – é realizada para avaliar os gastos municipais em relação aos serviços de atenção básica à saúde ofertados. Finalmente, investigam-se modelos econométricos no intuito de identificar elementos, de acordo com a literatura, que sejam os mais influentes na determinação da eficiência. As indicações são de que i) os resultados de saúde melhoraram pouco, no período analisado; ii) há altos níveis de heterogeneidade relacionada a níveis de despesas e resultados básicos alcançados em atenção à saúde; iii) os padrões espaciais de eficiência não são imediatamente correlacionados com o desempenho econômico típico na análise empírica brasileira, pelo contrário, apresentam especificidades locais; iv) o comportamento do indicador de eficiência varia de forma significativa se analisada do ponto de vista de ênfase em produtos, ou se analisada com ênfase em insumos e produtos simultaneamente; v) é possível identificar claramente o conjunto de 512 municípios com resultados bem aquém dos demais; vi) os resultados variam significativamente entre as regiões; e vii) os determinantes de eficiência, de acordo com o modelo principal, baseiam-se no crescimento da população e do produto interno bruto (PIB), de sua eficiência no início do período e em suas características urbanas. Em resumo, a análise indica que a provisão de serviço público de atenção básica à saúde pelos municípios brasileiros é variável, com padrões espaciais ou determinantes idiossincráticos. Esse grau de variabilidade, por sua vez, reforça a identificação de municípios específicos para serem estudados; aqueles com sérias falhas e também os casos de sucesso, ambos como elementos indicativos para a formulação, o monitoramento e a avaliação da política pública. Brazil has constitutionally adopted a National Health System (SUS) since 1988. SUS is designed so that central government, states and municipalities together offer public, free for all, full health coverage. The complexity and territorial arrangement of SUS have been developed in such a way that each government body has its specific obligations within the system. This legal framework establishes that the municipalities are competent and responsible for providing basic health attention under general guidance of federal policy. Within this context, the objective of this paper is to estimate levels of efficiency and under which determinants municipalities’ personnel expenditures are correlated to increases in health service provision results in the period 2000-2010. In order to do that, firstly, spatial exploratory analysis is applied to data from two different official sources on municipal personnel expenditure. The spatial analysis enables insights into the quality of the expenditure information as well as its heterogeneous spatial distribution. The data used comes from i) municipal data demanded by the National Treasure and Accountancy Justice Department and ii) labor social information compiled by the Ministry of Labor. Secondly, a Data Envelopment Analysis (DEA) is performed to evaluate municipal expenditure against health provision indicators. Finally, a regression is fitted to identify which elements suggested in the literature are the most influential on the technical efficiency for the Brazilian municipalities. The results suggest i) that health provision has improved little within the analyzed period; ii) that there are high-levels of heterogeneity related to levels of expenditure and basic health achievements; iii) that spatial patterns of efficiency are not immediately correlated to economic performance, but are specific to local idiosyncrasies; iv) and that the indicator of efficiency varies significantly whether viewed from the perspective of emphasis on output or on input-output v) that it is possible to clearly identify a sample of 512 municipalities with very low results; vi) that the results can be distinguished by regions; and vii) that the determinants of efficiency in the main model, rely heavily on growth rates of population and GDP, on the efficiency in the beginning of the period and its urban attributes. In sum, the analysis demonstrates that public provision of services in Brazil is highly heterogeneous with a lack of clear spatial pattern, nor clear determinants. This, in turn, generates cases of local expertise that can be used as benchmarking, but it also makes explicit deficiencies that should be specifically tackled by public policy design.