Le contrôle global des risques au service du management public ou la gouvernance des risques

Un hôpital tétanisé par le risque Salles d'urgence bondées, attentes interminables, mauvais diagnostics, infections nosocomiales, absence de procédure de gestion de la sécurité des biens ou des personnels, systèmes d'informations archaïques… la liste des événements indésirables hospitaliers, qu'ils touchent le patient, l'organisation ou les personnels est longue. L'aphorisme hippocratique « primum non nocere » montre à quel point il a toujours été un grand souci et consacre les bases d'un besoin de contrôle interne global des risques en des termes témoignant du paradoxe de la médecine potentiellement porteuse de guérison comme de nuisances. Fin 2003, un rapport de la Direction Générale de la Santé a souligné que les événements iatrogènes surviennent en France dans plus de 10 % des séjours hospitaliers. Le plus connu des événements iatrogènes est l'infection nosocomiale. Elle touche 800 000 patients par an en France pour un coût de l'ordre de 800 millions d'euros. D'autres événements indésirables moins connus sont tout aussi graves. Ainsi, l'iatrogénie médicamenteuse engendre 25 000 morts par an, soit quatre fois plus que les accidents de la route, pour un coût de 2,3 milliards d'euros pour les seuls événements évitables. Si le risque est inhérent à la médecine et si l'hôpital n'a pas attendu les gestionnaires pour gérer les risques, cette prise en compte des risques n'a néanmoins jamais dépassé le strict périmètre médical. Aujourd'hui, la donne a changé : face au coût abyssal des événements indésirables estimé à plus de 6 milliards d'euros par an, soit 10 % du budget des hôpitaux (Claveranne, 2005), face à la judiciarisation des relations entre l'hôpital et les patients, face au changement sociétal marqué par une aversion croissante au risque, la fatalité n'est plus la seule explication suffisante des accidents (Borodzicz, 2005). D'événement ingérable, le risque est entré dans le champ du contrôle et marque le début d'une gestion efficace. Un hôpital démuni face au risque L'origine de ces travaux remonte à une confrontation au terrain en tant qu'auditeur. Elle émane de notre « surprise » devant l'empirisme voire l'artisanat des hôpitaux face à la gestion des risques. Cette surprise repose d'une part sur la perception d'un décalage entre les discours institutionnels sur l'importance de la gestion des risques et les difficultés quotidiennes des hôpitaux, d'autre part sur le sentiment que le risque quitte progressivement le giron médical et enfin, sur le sentiment que l'hôpital est lassé par les programmes d'amélioration de la qualité titanesques dont il est difficile de démontrer les impacts. La problématique de notre travail de recherche est articulée autour de l'idée que le contrôle interne global des risques peut servir le management en tant que catalyseur du changement si il