The quest of rationality: Standardization in the delivery of care[La quête de rationalité: Le cas de la standardisation de la prise en charge des malades]

La quête de rationalité: Le cas de la standardisation de la prise en charge des malades The quest of rationality: Standardization in the delivery of care Etienne Minvielle, EHESP-MOS, et Gustave Roussy Claude Sicotte, EHESP-MOS, Chaire de recherche EHESP /MNH-BFM: Prospective en Santé 2 Résumé Le phénomène de sur-rationalité est traité dans cet article sous l'angle de la standardisation excessive qui peut s'observer dans la gestion de la prise en charge des malades. Dans ce cas précis, la standardisation peut s'appliquer au travail d'exécution en fixant des procédures et règles opératoires qui permettent d'engager l'action d'une manière reproductible, à la définition de bonnes pratiques (ce que les anglo-saxons nomment l'« evidence based medicine »), et à l'introduction de standards de performance (comme un délai optimal). Une analyse minutieuse de l'organisation de la prise en charge des malades montre que cette dernière se conçoit comme une alternance de standardisation et d'adaptation lorsque des situations de travail imprévisibles ou spécifiques l'obligent. En conséquence, une sur-rationalité se comprend comme une standardisation excessive qui peut empêcher le recours au registre de l'adaptation. Nous illustrons ce phénomène de sur-rationalité à travers deux exemples : l'application de la procédure opératoire standardisée ou « protocole », et le recours aux technologies de l'information. Nous identifions ensuite les raisons de cet excès, et proposons en réponse d'affirmer la reconnaissance d'un acteur autonome apte à juger le recours pertinent au registre de la standardisation, et les modalités de son application. Summary Over-rationality is addressed in this article in terms of excessive standardization of the process of care delivered to patients. In this specific case, standardization can be observed in the definition and implementation of operational procedures, in the definition of best practices based on evidence-based medicine, and in the introduction of performance standards (e.g. an optimal delay). A deep analysis of the organization of work required by the process of care reveals that the goal of this organization is to determine a balance between standardization and adaptation, depending of the occurrence of unforeseen situations to face in the daily activity. Then, an excessive standardization can limit the flexibility required in the organization of work. We illustrate this phenomenon of over-rationality through two cases: the use of operational procedures, often named "protocol", and the implementation of information systems. Last, we identify reasons of this trend, and, in return, affirm the need to acknowledge an autonomous actor able to assess the best attitude to adopt for managing the variety of working situations to face during the delivery of care.