A relação entre o público e o privado e o contexto federativo do SUS: Uma análise institucional

A política de saúde no Brasil, a partir do processo de democratização do país, que culminou com a promulgação de uma nova Constituição em 1988, tem como sua principal institucionalidade, o Sistema Único de Saúde (SUS). Esse foi definido a partir de princípios universalistas e igualitários, embasado em uma concepção de saúde enquanto “direito de todos e dever do Estado”, o que configura o grande ineditismo de sua concepção no contexto de reformas liberalizantes da década. Em conjuntura políticointernacional adversa, o SUS conseguiu ser implantado e permitiu avanços significativos em termos de cobertura e acesso a ações e serviços de saúde. Em que pese o seu sucesso em resistir às pressões por reformas pró-mercado, o SUS enfrenta dificuldades de diferentes ordens para tornar realidade os seus princípios distributivos ambiciosos na contramão de processos reprodutores de desigualdades e, de fato, o sistema de saúde brasileiro permanece segmentado e desigual. Particularmente no caso da assistência à saúde, mais do que a constituição de um sistema único, é possível falar de um formato institucional híbrido ou dual, entendendo-se como tal a coexistência de um sistema público e de um sistema privado, que configuram formas diferenciadas de acesso, financiamento e produção de serviços, apesar de, formalmente, a política de saúde definir o acesso gratuito e universal a toda a população sem distinções. Mesmo que na operação da atenção à saúde sejam identificadas conexões entre os dois sistemas, em geral perversas, formal e juridicamente eles funcionam praticamente de forma independente.