Implementation of Medicaid‐Funded Long‐Term Care: The Impact of Prior History on the Development of the Nursing Home Industry

Growth of the “nursing home” industry was enhanced considerably by passage of Medicare and Medicaid in 1965 (Public Law 89–97, Titles XVIII and XIX of amendment to the Social Security Act). Injection of federal funds into Medicare for extended‐care nursing (ETC) and into Medicaid for means‐tested, long‐term care (LTC) spurred the growth of for‐profit and nonprofit enterprises. Prior to 1965, the effects of vendor payments for Medicare and Medicaid and federal low‐interest real estate loans for facility construction resulted in the initial development of a specialty real estate industry that was to become an important substrate in extended‐ and long‐term medical care. Although the LTC industry has evolved over the decades, the basic structure and function of the industry had been established prior to passage of the 1965 Social Security Amendments. The power and influence of Southern Democrats, the American Medical Association, and ultraconservative Republicans were major factors in development of a nursing home system designed for welfare medicine, state control, and industrialization. No vision of care for a looming precipitous growth in an elderly population needing long‐term care in skilled‐nursing facilities guided congressional debate during the enactment of Medicaid. The Medical Assistance for the Aged Act (MAA or “Kerr‐Mills“) and other legislation preceding the passage of Medicaid established precedent for vendor payments, spend downs, and, consequently, means‐testing. Kerr‐Mills codified elderly individuals too poor to pay for medical care but not poor enough to qualify for Old Age Assistance into a new category of U.S. resident: “the medically indigent.” This categorization through legislation of poor Americans needing care would have far‐reaching consequences in the U.S. medical care system. By legislating a categorical, means‐tested, industrialized, long‐term care system into existence, Congress ensured that the nursing home system would be characterized by the “total institution” as opposed to maximum support for community and home‐based systems. Excessive institutionalization of the frail elderly and disabled in institutions based on profitability and, hence, economy and efficiency, has been responsible for an industry with revenues approaching a half trillion dollars. From the view of Southern Democrats and their allies, Medicaid‐funded, long‐term care has been well implemented. Advocates for patients and most scholars believe that it has failed the patients whom it was intended to serve. 1965年通过的养老医疗保险计划和贫穷医疗补助计划极大促进了“疗养院”行业的发展(“公共法”第89‐97号，“社会保障法”修正案第十八和第十九章)。联邦资金注入医疗保险用于延伸护理(ETC)，注入医疗补助用于经过收入调查的长期护理(LTC)，刺激了营利性和非营利性企业的增长。1965年以前，受供应商支付医疗保险和医疗补助以及用于设施建设的联邦低息房地产贷款的影响，特殊的房地产行业得以初步发展，并将成为延长医疗保健和长期医疗救助的重要基础。虽然LTC行业发展已有数十年，但在1965年“社会保障修正案”通过之前，该行业的基本结构和功能已经确立。南方民主党人、美国医学会和极端保守的共和党人的权力和影响力是发展为福利医疗、国家管制和工业化需求而设计的疗养院系统的主要因素。面对需要在成熟护理机构接受长期护理的老年人口即将出现的急剧增长，没有一种愿景能够引导国会在制定医疗补助计划时进行辩论。“老年人医疗援助法”(MAA或“Kerr‐Mills”)和在通过医疗补助之前的其他立法已经为供应商付款、支出下降以及因此而进行的收入调查开了先河 Kerr‐Mills将那些因贫困而无法支付医疗费用但尚未贫穷到领取老年援助的老年人纳入了一种新的美国居民类别：“医疗贫困者”。根据立法对需要照顾的美国穷人进行分类，将对美国医疗系统中产生深远的影响。国会通过制定一项经过经济状况检验、工业化的长期护理体系，确保疗养院制度的特点是“完全制度”，而不是最大限度地支持社区和家庭系统。以盈利能力为基础的机构将体弱的老年人和残疾人过度送进机构，以及其所带来的经济和效率促使该行业收益接近五万亿美元。从南方民主党及其盟友的角度来看，医疗补助资助的长期护理已经得到了很好的实施。为病人发声的倡导人士和大多数学者认为，它辜负了它打算为之服务的病人。 El crecimiento de la industria de los “hogares de ancianos“ se mejoró considerablemente con la aprobación de Medicare y Medicaid en 1965 (Ley Pública 89‐97, títulos XVIII y XIX de la enmienda a la Ley de Seguridad Social). La inyección de fondos federales en Medicare para enfermería de atención prolongada (ETC) y en Medicaid para atención médica a largo plazo (LTC), estimuló el crecimiento de empresas con fines de lucro y sin fines de lucro. Antes de 1965, los efectos de los pagos a proveedores por Medicare y Medicaid y los préstamos federales a bajo interés de bienes raíces para la construcción de instalaciones dieron lugar al desarrollo inicial de una industria de bienes raíces especializada que se convertiría en un importante sustrato en la atención médica a largo y largo plazo. Aunque la industria de la LTC ha evolucionado a lo largo de las décadas, la estructura básica y la función de la industria se habían establecido antes de la aprobación de las Enmiendas de la Seguridad Social de 1965. El poder y la influencia de los demócratas del sur, la Asociación Médica Americana y los republicanos ultraconservadores fueron factores importantes en el desarrollo de un sistema de hogares de ancianos diseñados para la medicina social, el control estatal y la industrialización. No hay visión de la atención para un crecimiento precipitado inminente en una población anciana que necesita atención a largo plazo en centros de enfermería especializada guiados por el debate en el Congreso durante la promulgación de Medicaid. La Ley de Asistencia Médica para los Ancianos (MAA o “Kerr‐Mills“) y otra legislación anterior al paso de Medicaid establecieron un precedente para los pagos de los proveedores, las reducciones de gastos y, en consecuencia, las pruebas de recursos. Kerr‐Mills codificó a las personas de edad avanzada que son demasiado pobres para pagar la atención médica, pero no lo suficientemente pobres como para calificar para la Asistencia a la vejez en una nueva categoría de residentes en los EE. UU .: “los indigentes de medicina“. Consecuencias en el sistema de atención médica de Estados Unidos. Al legislar la existencia de un sistema de atención a largo plazo categórico, mediado por los medios, industrializado, el Congreso aseguró que el sistema de hogares de ancianos se caracterizaría por la “institución total“ en lugar del apoyo máximo para los sistemas comunitarios y basados ​​en el hogar. La institucionalización excesiva de los ancianos y discapacitados frágiles en instituciones basadas en la rentabilidad y, por lo tanto, en la economía y la eficiencia, ha sido responsable de una industria con ingresos que se aproximan a medio billón de dólares. Desde el punto de vista de los demócratas del sur y sus aliados, la atención a largo plazo financiada por Medicaid se ha implementado adecuadamente. Los defensores de los pacientes y la mayoría de los eruditos creen que les ha fallado a los pacientes a quienes estaba destinado a servir.