Gesundheitssicherung durch Krankenkassenpolitik?

Diskussionen über Reformen des Gesundheitsweisen leiden unter einigen typischen Verkürzungen und Verengungen einerseits und an typischen Unklarheiten hinsichtlich der Gegenstandsbereiche und Regulierungsziele andererseits. Geht man davon aus, daß das Ziel von Gesundheitspolitik die Verhinderung von Krankheiten, die Mehrung von Gesundheit und die Versorgung bzw. Betreuung von Kranken ist, so ergibt eine Analyse der gesellschaftlichen Debatten im Umkreis der Strukturreform des Gesundheitswesens drei typische Verkürzungen: - Gesundheitspolitik wird auf Krankenversorgungspolitik reduziert. - Krankenversorgungspolitik wird auf Ausgabenpolitik reduziert. - Ausgabenpolitik wird als Problem der Steuerung des Versicherten- bzw. Patientenverhaltens verstanden. Diese Themenverengungen kommen benennbaren Interessen in und am Gesundheitswesen entgegen, ihnen entsprechen relativ stabile akademische und disziplinäre Gepflogenheiten bzw. Zuweisungen, die beträchtlichen sozialen und gesundheitlichen Implikationen dieser Themenzuschneidung geraten nur selten ins Blickfeld. Wird demgegenüber als Ziel der Gesundheitspolitik die Minderung von negativen und die Förderung von positiven Wirkungen auf die Gesundheit der Bevölkerung unter der Nebenbedingung der Minderung sozialer Ungleichheiten vor Krankheit und Tod durch Abbau von Unterprivilegierungen definiert, so ergeben sich Erfolgsmaßstäbe sowie Beurteilungskriterien, und es werden Aussagen über Steuerungsinstrumente und Kriterien für ihre Auswahl möglich. In Operationalisierung dieses Zielbezuges ergeben sich drei große Problemfelder für die Strukturreform des Gesundheitswesens und der diesem als eine Regulierungsinstanz zugeordneten Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Daraus leiten sich gesundheitspolitische Problemstellungen her, die sich unter Leitfragen zusammen fassen lassen: -Welche gesundheitlichen Probleme lassen sich vor ihrer Manfestation verhindern? (Krankheitsverhütung und Gesundheitsförderung) - Wie sollen die Übergänge, Zwischenzonen und Verweisungswege zwischen der 'gesunden Lebenswelt' und dem 'professionellen Krankenversorgungssystem' gestaltet werden? (Übergänge und Zugangsregulierung) - Mit welchen Strukturen und Instrumenten kann das Verhalten der Akteure im Inneren des Krankenversorgungssystems problemadäquat (d. h. gesundheitsgerecht, effizient und effektiv) gestaltet bzw. gesteuert werden? Die Skizzierung der sich sowohl ergebenden Problemfelder wird durch Bemerkungen zu Notwendigkeit und den Möglichkeiten der Evaluation abgeschlossen. Das vorliegende Papier wurde vom Verfasser in die Arbeit der Enquete-Kommission des Bundestages zur 'Strukturreform des Gesetzlichen Krankenversicherung' eingebracht (vgl. Zwischenbericht der Enquete-Kommission, Bundestagsdrucksache 11/3267 vom 7.11.88, S. 245 ff.). Eine veränderte Fassung erscheint in: Barbara Riedmüller/Marianne Rodenstein: Wie sicher ist die soziale Sicherheit, Suhrkamp, Frankfurt 1989.