La régulation du système de santé en France

[fre] Caractéristique commune à tous les systèmes de santé développés, la croissance des dépenses apparaît particulièrement accentuée en France. Cette évolution ne se traduit pas par un état de santé globalement supérieur en France. Certains facteurs ont joué un rôle important sur la croissance des dépenses dans le passé, mais ne jouent aujourd'hui qu'un rôle faible: accès à une offre de soins autrefois rationnée ou encore amélioration de l'accès au système de soins par l'extension des couvertures sociales. D'autres facteurs gardent en revanche un impact significatif, comme le vieillissement de la population, l'amélioration du niveau de vie, dans la mesure où le bien santé est un bien supérieur, ou encore le progrès technique. Mais ces facteurs ne peuvent expliquer qu'une partie de l'évolution des dépenses; des explications supplémentaires doivent être recherchées dans les spécificités de l'organisation et de la régulation des systèmes de soins. La régulation du système de soins doit en réalité trouver un juste équilibre entre le « tout Etat » et le « tout marché ». L'intervention publique trouve d'abord sa justification dans la recherche d'une plus grande efficacité. Les nombreuses imperfections du « marché » de la santé, à savoir l'existence d'asymétries d'information entre les différents acteurs du système de santé, l'incertitude médicale, le caractère public du bien santé, et les structures non concurrentielles du marché, perturbent son fonctionnement libre, conduisent en effet à des inefficacités collectives. L'intervention publique est également fondée par la recherche d'une plus grande équité dans l'accès au système de soins. Un système totalement public et centralisé conduirait cependant à de nombreuses inefficacités collectives. Les expériences menées dans différents pays nous montrent qu'il est possible d'associer régulation publique et mécanismes incitatifs ou concurrentiels de marché dans la gestion du système de soins : paiement prospectif par exemple sur la base des groupes homogènes de malades, mise en concurrence organisée des offreurs de soins et/ou des acheteurs de soins. En France, les politiques de régulation traditionnelles se sont révélées peu efficaces. Le contrôle des tarifs a eu pour effet de stimuler la croissance des volumes; la planification hospitalière n'a pu influé véritablement sur la restructuration de l'offre existante et la responsabilisation des consommateurs par le ticket modérateur a échoué. Par ailleurs, une répartition claire des rôles entre les offreurs de soins, les assureurs (publics ou privés) et l'Etat n'a pas été définie. Enfin la régulation manque d'un système d'information cohérent et complet. C'est pourquoi en s'inspirant des expériences étrangères, celles de l'Allemagne et du Canada, une nouvelle politique a été mise en place durant les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix, visant à fixer des budgets globaux et des enveloppes globales. Au moment où s'engage la réforme de large ampleur du plan Juppé de nombreuses questions restent résoudre. Comment articuler dans le cadre du vote du parlement des objectifs de santé et la politique de maîtrise des dépenses ? responsabiliser plus efficacement demande de soins ? Enfin dans le domaine de l'offre, comment les mécanismes de régulation en place (respect des de dépenses, répartition entre différents secteurs et par région; évaluation et contrôle des pratiques médicales; rationalisation de filière de soins, développement mécanismes incitatifs; réformes ambitieuses passant par une grande mise en concurrence offreurs de soins et une responsabilisation de l'assurance maladie) ? [eng] Although general to every developed country, growth of health spendings has been particularly important in France. However, this movement has not led to a relatively better state of health. In the past, some factors have played an important role but are not so strong anylonger: elimination of supply shortage; extension of the social coverage. Other factors are still very strong: ageing of the population; growth of income; technological innovation. But these factors can explain only a part of the increase in health spendings. Further explanations are to be looked for in the health system organization and regulation. A balance between market and state regulations must be found. Public intervention can be justified by the need of larger efficiency. The health system is characterized by the presence of many imperfections: asymmetric information, medical uncertainty, specific nature of health as a public good, uncompetitive market structures which lead to collective inefficiencies. Public intervention is also necessary to greater equity in the access to health. However, complete public and centralized health systems also lead to collective inefficiencies. As experiments in several countries demonstrate it, state regulation can be associated with market mechanisms: prospective payments based for example on Diagnosis Related Groups; competition on the health production market and/or the insurance market. In France former regulation policies did not prove to be very efficient. Price control encouraged increase in health consumption. Hospital planning did not succeed in restructuring supply and copayments failed to moderate demand. Moreover, a clear configuration of roles between health providers, public and private insurers and the state has not been defined. Furthermore, regulation lacks a complete and consistent information system on health. Following the german and Canadian reforms' examples, a new policy, based on global budgeting or growth targets has been implemented in the '80s and the early 90s'. After the recent announcement of a large reform by the Prime Minister, lots of questions stay yet unanswered. How will the Parlement define health objectives associated with spendings limitation targets? How is it possible to improve incentives on demand? How to improve regulation mechanisms (enforcement of spendings targets, distribution of resources between different sectors and areas, evaluation and control of medical practices, development of incentives, more ambitious reforms based on greater competition between health providers and further responsibility of health insurance)?